Всеки лекар среща изключителни трудности при опит да изучи психичния живот на новороденото. Развитието на детето започва още преди зачеването му. От бъдещите си родители то получава генетичния материал и средата, в която ще протече вътреутробния живот до постигане на психосоциална зрялост и автономност. Постнаталното развитие на детето е сложен процес, при който освен наследствената предразположба има значение и външната среда.
От физиологична, неврологична и психологична гледна точка най-бързи промени у човека настъпват от раждането му до двегодишна възраст. Липсата на реч е сериозна бариера за комплексното психологично изследване на детето, тъй ката в този период психичното му развитие е много интензивно и последователно се овладяват локомоция, реч, фина моторика, предметни знания, понятия, мислене.
Има различни класификации за развитието на детето. Machler говори за нормална аутистична и симбиотична фаза до 4 – 5-ия месец. Е. Еrikson оформя етапите на оралната чувствителност, за „носталгия по загубения рай“ при отбиване, за автономност, движение, хранене, говор, автоконтрол, инициативност, вина, локомоторика, интелектуално развитие, его-идентификация. Интересни са периодите по Peaget и Freud .
За практиката най-удачен се оказва хронологичният подход за проследяване на физическото и психическо развитие на детето.
| Периоди на развитието по Жан Пиаже | Психосексуални етапи по Зигмунд Фройд | |||
| характеристика | период | период | Характеристика на ерогенните зони | |
| Рефлексната дейност, първите реакции на сигнали, на асоциации, координация в търсенето на символа | Сензомоторен
До 2 години |
Орален
До 1 година |
Устата- удоволствието на детето се формира в устата. Оргазмените изживявания са сукане, хапане, смучене. | |
| Поява на символни функции, изхождат от своите перспективи, приемат неодушевените предмети за живи | Преоперативна фаза
2-7 години |
Анален
1-3 години |
Изходът на гастро-интестиналния тракт- оргазмът се появява при изпълване на ректума с фекалии и неговото последващо изпразване | |
| Появява се логичното мислене, може да взема друго становище, обмисля и обхваща понятия, брои, преценя дължина, тегло, обем. | Конкретният интелект
7-11 години |
Фаличен
3-6 години |
Външните гениталии-мъжкият член се схваща като единствен полов орган
Едипов комплекс Комплекс на Електра |
|
| Комбинативност и гъвкавост при непредвидени спешни ситуации, може да схваща теорията за вероятностите. | Абстрактна фаза от 11 год. до края на юношеството | Латентен
6-15 години |
Изместване на сексуалните потребности – пренасочване на вниманието към учене, игри, спорт с деца от същия пол | |
| Генитален
След 15 години |
Изтласкват сексуалните представи в несъзнаваното, а проявите им се сублимират. Узряване на сексуалните интереси. | |||
Периодизация н развитието на детето
| Кърмаческа възраст (до 1г. ) | Този период е не само на физическото му оцеляване, но и на интензивни процеси на емоционални взаимодействия (интеракции) – насрещната усмивка на 3 месеца, приятни усещания от кожния допир, топлината на тялото, удоволствието от сукането, кьм 6-ия месец познава образа на майката и сяда, кьм края на 1 -ата година – първите думи и прохождаме. |
| Яслена възраст (1до 3 год.) | Овладяване на ходенето, силна привързаност към майката и страх при отделянето й от нея. Овладяване на речта, знае към 100 думи, а към 2-ата година прави кратки изречения и разбира много неща. Говори за себе си в трето лице, познава образа си в огледалото, обича да се налага „Нека Аз“. |
| Предучилищна възраст (3-6 год.) | Според Фройд от 3 до 5 години е анална и фалична фаза, а по Ериксон е период на инициатива, вина, локомоторна активност. Научава се да общува с връстниците си, появяват се чувството на срам, обогатява се фантазията, непрекъснато задава въпроси, процес на идентификация с родителя от сьщия пол, добива представа за смъртта, което е основа на преживяването за тревожност. |
| Училищна възраст (6-11год.) | Тръгването на училище е преломен момент в живота на детето. То има задължения, трябва да спазва дисциплината и да се справя с учебните задължения. Вниманието все още не е достатъчно устойчиво. Развита е конкретно-образната памет. Запомнят форми, лица, образи, събития, цветове. Творческото въображение се проявява в измисляне на собствени разкази, в рисуването, в игрите, компютърни игри. |
| Средна училищна възраст (пубертета) възраст (11-15год) | Пубертетът е важен период от живота на детето. Характеризира се с хормонални промени – момичето се превръща в девойка, а момчето – е младеж. То узрява телесно, социално и психически. Детето се затваря в себе си, вътрешният му живот става много интензивен, не признава родителския авторитет. Възрастите не трябва да се държат с него иронично и агресивно. Чувството за справедливост и свобода се проявяват с особена сила. Връзката с връстниците замества близостта с родителите. Обичат да спорят и да се защитават. Сексуалният живот завладява съзнанието, сексуалните пориви се изявяват в нощни полюци и онанизъм. Те се уединяват и усамотяват, водят си дневници. Мразят да ги следят.
За българския регион пубертетът започва към 11 -годишна вьзраст за момичетата и кьм 12-годишна за момчетата |
| Горна училищна възраст (15-18год.) | Насочени са към извънучилищни занимания, обърнати са кьм обществото, развиват чувството за алтруизъм, държат на приятелството и любовта. Отдават се на любими занимания и избор на професия. Усилено се занимават с учебния материал, подготвят се за кандидатстудентските изпити. При много строг контрол някои се конфронтират с родителите си |
Според американските психолози тнинейджърският период при децата е продължителен и придружен с много промени. Те дори предлагат списък на позволените неща в дадена възраст – напр, обличането на найлонови дрехи.и гримиране е позволево на 12-годишните момичета, на 16-годишните им е разрешено да шофират, 18-годишните могат да се женят и да гласуват. Алкохолът е позволен едва след 21-та година. В детската възраст са описани три възрастови кризи.
Възрастови кризи в детската възраст
| Първа криза (2-4 год) | Наричана още пръв пубертетен период. Характеризира се с негативизма, откриване на собственото „Аз“, познаване на образа си в огледалото и тенденция към самостоятелност. |
| Втора криза (6-7год) | Свързана е със започване на училище, нови изисквания, дисциплина, подчиняемост и задължения. Разширява се умственият кръгозор. Изработват се нови модели на поведение и отношения към хората |
| Трета криза(пубертетът) (11-15год.) | Свързана с изместването на родителя като авторитет и търсенето на други значими образи- идоли, приятели, нова социална среда. |
Разстройства на психологичното развитие
КОД F80 – F69 по МКБ-10
В тази група са включени разстройства с начало в ранното детство, при конто има нарушение или закъсняване на развитието на някои функции, свързани с биологичното узряване на ЦНС. Характеризират се с фамилната обремененост със същите или подобни разстройства.
Специфични разстройства на речта и езика
код 315.3 по МКБ-9
код F80 по МКБ-10
код 315.31 DSM-ІV
Към края на първата година детето започва да произнася първите думи, а след 2-ата година то съставя първите прости изречения. Постепенно наборът от думи се увеличава, служи си със сложни изречения. Децата с нормален слух и липса на аномалии от страна на говорния апарат, проговарят до 3-ата година. Понякога проговарят след тази възраст (при релативно забавения говор), но интелектуалното им развитие е нормално, разбират смисъла и значението на казаното. До 4-годишна възраст грешките в произнасянето са обичайни, на 6 – 7 години усвояват повечето звуци, до 11 – 12 години почти всички звуци са усвоени.
Задръжката в развитието на езика може да се дължи на умствена изостаналост, тежка глухота, специфични неврологични абнормности, емоционални и поведенчески разстройства.
Сложното многообразие от говорни разстройства се поддава трудно на класификация и разнообразните отклонения са обект на наблюдение от различни специалисти.
По-често срещаните говорни разстройства са:
- Специфични разстройства на артикулацията (код F80.0 по МКБ-10; 315.30 поDSM-IV) -използваната реч е под нивото на връстниците на детето. Налице е неправилна артикулация и детската реч е трудно разбираема за околните – произнасяне на няколко звука, пропуски, изопачаване или заместване на един звук с друг.
- Разстройства в експресивната реч (код F80,1 по МКБ-10; 315.31 по DSМ-IV) – способността да използва експресивната реч е под тази за връстниците им, но разбирането е в нормални граници. Клинично се изявяват със закъснение или абнормности в произнасянето на думите.
- Разстройствата на рецептивнатата реч (код F80.2 по МБК-10} – способността за разбиране на речта е под средното за възрастта ниво.
- Придобита афази я с епилепсия (код F80.3 по МБК-10) -детето след като е било с нормални говорни функции, загубва както рецептивните си, така и експресивни речеви умения. Има ЕЕГ-промени.
- Други разстройства на речта (кодF80.8 по МБК-10) – фъфлене.
Специфични разстройства на развитието на училищните умения
КОД 315 поМКБ-9 код
FВ1 по МКБ-10
код 315 поDSM–IV
Трудностите в обучението на тези деца създава погрешната представа, че са умствено изоставащи и ги насочват към помощни училища. Частичната задръжка при тях се дължи на невробиологични причини. Към тази група спадат:
- Специфично разстройство на четенето (код 315.0 по МКБ-9; F81.0 по МКБ-10; 315.00 по DSМ-IV) – нормално развитото дете до 7-та година се справя с четенето. Затруднението при четене се нарича дислексия (среща се до 4 % от учениците а САЩ). Процентът им е 3 – 4 пъти по-висок при момчетата и варира от 2 до 8 % за различните страни. Най-висок е за английския, поради разликата между звуковия състав на думата и графичното й изображение. По-нисък е за италианския и българския. Причината при някоя е свързана с трудности в слуховата преработка, дефицити в различаването на звуците на речта, както я проблеми в зрителната преработка. В анамнезата им има случаи с говорни разстройства. Тук се отнасят децата неправилно произнасящи шипящите звуци (с, з, ж, ч, ш. щ). Свързва се с намален слух за тези звуци, породен от микрокръвоизливи при раждането. Това намалява способността на детето правилно да възприема тези звуци и ги произнася носово. Насочват се към логопеди. Този говорен дефект лесно се отстранява.
- Специфично разстройство на правописа (код 315.2 по МКБ-9; F81.1 по МКБ-10; 315.2 по DSМ-IV) – разстройство в овладяване на писането (дизграфия), често придружено от дизлексия. Увредена е способността за правилно писане на думите. Среща се от 3 до 10 %. Преодоляват се с корекционно-педагогична работа
- Специфично разстройство на аритметичните умения (код 315.1 по МКБ-9; F81.2 по МКБ-10; 315.1 по DSM-IV) – неспособност за извършване на основни аритметични действия – събиране, изваждане, умножение и деление. Среща се повече при момичетата и честотата му е до 6 %.
- Смесено разстройство на училищните умения (код 315.5 по МКБ-9; F81.3 по МКБ-10) -наличие на дизлексия, дисграфия и аритметични затруднения.
Генерализирани разстройства на развитието
Код F84 по МКБ-10
Група разстройства, характеризиращи се с качествен нарушения социалните взаимоотношения и в начина на комуникация, както и с ограничен, стереотипен, повтарящ се комплекс от интереси и дейности. Тези качествени абнормности са генерализиран признак на функционирането на индивида при всички ситуации.
При необходимост от идентифициране на свързаните с това разстройство болести или умствена изостаналост се използва допълнителен код.
Детски аутизъм
(код F84.0 по МКБ-10; 299.00 по DSМ-IV)
Вид генерализирано разстройство в развитието, което се дефинира с:
- Наличие на абнормно или нарушено развитие, възникнало преди три годишна възраст и
- Характерен тип на абнормно функциониране във всички три сфери на психологията – на социалните взаимоотношения, на комуникацията и на поведението, което е повтарящо се, ограничено и стереотипно.
В допълнение към тези специфични диагностични признаци, децата с аутизъм често страдат и от ред други неспецифични проблеми като фобии, смущения на съня и храненето, краткотрайни изблици на гняв и агресия.
Аутистично разстройство
Детска (-и):
- Аутизъм
- Психоза
Синдром на Kanner
Не включва: аутистична психопатия (F84.5)
По важни клинични симптоми на детския аутизъм
| Кърмаческа възраст | Липсва рефлексът на повдигане на главичката, при вземането им на ръце не се приспособяват към тялото на този който ги носи, имат проблем с храненето. При прохождане не проявяват интерес към заобикалящите ги. |
| Яслена и предучилищна възраст | Не забелязват присъствието на околните, а при намеса стават раздразнителни, блъскат те, никога не гледат в очите, погледът им преминава сякаш през обекта, с часове разглеждат един и същ предмет и преместването му ги тревожи и веднага го връщат на старото място. Занимават се с части от тялото си. При 75 % речта се развива рано, но отбягват общуването. Някои от тях са смятани за нечуващи, защото не отговарят на въпросите. При силен шум реагират с реакция на страх. Имат стериотипии, обичат да слушат музика. |
| 6-7 години | Употребяват местоименията. На въпросите отговарят стереотипно, формално и автоматично, налице е ехолалия. |
| 8 години | Научават се да четат, но прочетеното не възприемат изцяло, а фрагментирано. Понасят присъствието на други деца, но не се включват в игрите им. |
| Задължителни симптоми | 1. Много ранно начало – още в първите години
2. Дълбока неспособност за свързване с хората, не гледат очи в очи. предпочитат да са сами 3. Особености в речта, говорят за себе си във второ и трего лице, шаблонни отговори и въпроси, речта не е средство зз комуникация 4. Стремеж към неизменност на обстановката 5. Неравномерност на интелектуалното развитие 6. IQ се движи между 50 и 70 (рискът за аутизма нараства с по-ниския IQ) |
Синдром на Rett
Код F84.2 по мКБ-10
299.80 по DSM-IV
Състояние, наблюдавано засега само у момичетата, при което явно нормалното ранно развитие обикновено бива последвано от частична или пълна загуба на речта и уменията за придвижване и използване на ръцете, заедно със забавяне растежа на главата. Началото обикновено е във възрастта между 7 и 24 месец. Характерна е загуба на целенасочените движения на ръцете, поява на стереотипия с извиване на ръцете и хипервентилация. Развитието на играта и социалните умения бива задържано, но съществува тенденция за запазване на социалните интереси. Във възрастта около четири години започва да се развива атаксия и апраксия на тялото, които често биват последвани от хореоатетозни движения. Почти неизменно се стига до тежка умствена изостаналост.
Синдром на Asperger
Код F84.5 по МКБ-10
Разстройство с неопределена нозологична валидност, което се характеризира със същите качествени нарушения на социалните взаимоотношения, които са присъщи за аутизма, заедно с ограничен, стереотипен, повтарящ се комплекс от интереси и дейности. Различава се от аутизма предимно по липсата на общо закъснение или изоставане в езика, или в когнитивното развитие. Това разстройство се съчетава с подчертана тромавост. На лице е силно изразена тенденция абнормностите да персистират в юношеството и в зряла възраст. В ранната зряла възраст може да се появят психотични епизоди.
Обучителни трудности при деца с умствена изостаналост
| Степен | Лека | Средна | Тежка | Дълбока |
| Мислене и реч | Усвояват речта със закъснение. Могат да достигнат нивото на ежедневната реч водят разговори, включително и интервю, формират представи, дори елементарни понятия. не са в състояние да извършват сложни мисловни операции. Липсва абстрактно и логическо мислене. | Речта се развива бавно и постиженията им са ограничени. Общуването им е приятно дори водят прости, елементарни разговори.
Мисленето е конкретно-образно. |
Проговарят късно с ограничен брой думи, колкото да си поискат най-необходимото. Някои от тях никога не усвояват речта. Аутизьм. | Ограничена способност да разбират и изпълняват нареждания, рудиментарни форми на невербална комуникация. Атипичен аутизъм. |
| Двигателност | Развива се по-късно, страдат фините движения | Изостава, но са подвижни и физически активни | Двигателността е нарушена | Неподвижни или с крайно ограничена подвижност |
| Самообслужване | Постигат се умения за обличане, миене, хранене и тоалет | При някои има постоянна нужда от наглеждане | Обслужват се от близките | Изпускат се по малка и голяма нужда |
| Практически умения | Значително забавен темп на развитие | Усвояват елементарни умения под чуждо ръководство | Липсват им практически умения | Липсват или усвояват прости домакински умения |
| Памет | Някои от тях са с добра памет. Характерно е че страда логическата памет. | Страда логичната памет, развива се механичната памет | ||
| Внимание | Задоволително, слаба концентрация | Слаба концентрация | Липсва концентрация | |
| Училищни умения | Проблеми с четенето, писането, смятането | Ниска успеваемост, научават се да четат | Липсват | Липсват |
| Обучение | В обучението влизат умения за неквалифициран или нискоквалифициран труд
|
Обучителните програми са с по-ниски изисквания | невъзможно | невъзможно |
| Социални умения | Социалните затруднения са близки до тези на хората с нормален интелект | Имат данни за социално развитие, контакти и прости социални дейности | Не се постигат | Липсват |
Класификация на умствената изостаналост
| МКБ-9
олигофрения |
Лека олигофрения (311) Умерена олигофрения (31 2) Тежка олигофрения (313) Дълбока олигофрения (31 4]
|
(Ю = 50 – 70) (Ю =35 -49) (Ю = 20 – 34) (Ю <20)
|
• Включва пека, средна м тежка дебилност
• Включва лека и средна имбецилност • Тежка имбецилност • Идиотия
|
| МКБ10
Умствена изостаналост |
Лека умствена изостаналост (Р70) Умерена умствена изостаналост (Р71) . Тежка умствена изостаналост (Р72)
Дълбока умствена изостаналост (Р73) Друга умствена изостаналост (Р78) Умствена изостаналост неуточнена (179)
|
(10^50 -69) (Ю = 35 – 49) (10 = 20-34) ( Ю < 20 )
|
• Включва лека умствена недостатъчност, лена олигофрения, слабоумие • Имбецилност, умерена умствена недостатъчност, умерена олигофрения.
• Тежка умствена недостатъчност, дълбока олигофрения • Идиотия, дълбока умствена недостатъчност • Тази категория трябва да се използва само когато оценката за умственото изоставане с обичайните процедури се оказва много трудна • Умствен дефицит, умствена недостатъчност или олигофрени и неуточнени другаде.
|
| DSM –IV
Умствена изостаналост |
Пека умствена изостаналост (317) Умерена умствена недостатъчност (318.0) Тежка умствена недостатъчност (31 8.1) Дълбока умствена недостатъчност (318.3) Умствена недостатъчност, тежка, неспецифична (319)
|
( Ю = 50 – 55 до 70 ) (10 = 35-40 до 50-55) (Ю = 20 -25 до 35 -40) ( Ю < 20 или 25 )
|
|
Определение за умствена изостаналост съгласно МКБ-10 и DSМ–IV
| MKБ-10 | Състояние на задържано или непълно развитие на интелекта, характеризиращо се с нарушение на уменията, които възникват в процеса на развитие и дават своя дял във формирането на общото ниво на интелигентност, т.е. когнитивните, речевите, двигателните и социалните умения.
|
| DSM-IV | • Общото интелектуално функциониране е значително по-ниско от средното (10 < 70 %)
• Да е преди навършване на 18 години, • Разстройства в адаптивното поведение, характерни за неговата/нейната културална среда – комуникации, самообслужване, семейни задължения, социални и интерперсо-сонални умения, обществени възможности, способност за ориентиране, служебни умения, работа, липса на ангажираност, здраве и безопасност.
|
